Generador de Carta de Solicitud de Expediente Médico

[Tu nombre]
[Tu correo / teléfono]

2 de octubre de 2026

[Nombre del proveedor / centro]
Attn: Liberación de información / Expedientes médicos
[Dirección postal del proveedor]

Asunto:  Solicitud del paciente de expedientes médicos bajo el derecho de acceso HIPAA
Paciente: [Nombre del paciente]   ·   Fecha de nacimiento: [fecha de nacimiento]
Fechas de servicio: [fecha de inicio] – presente

Al Departamento de Liberación de Información:

Soy el paciente nombrado arriba (o el representante personal del paciente) y ejerzo mi derecho de acceso bajo la Regla de Privacidad HIPAA, 45 CFR § 164.524, para obtener una copia de mi expediente médico completo por las fechas de servicio listadas arriba.

Por favor proporcione estos registros como copias electrónicas en PDF. Si alguna parte no puede liberarse, envíe lo disponible e identifique qué se retiene y por qué.

La ley federal exige que actúe sobre esta solicitud a más tardar 30 días desde la recepción. Si aplica una tarifa, debe limitarse al monto razonable basado en costos permitido por § 164.524(c)(4); notifíqueme de antemano si superará $25.

Gracias por su pronta atención. Puede contactarme en la información de arriba con cualquier pregunta o para confirmar recepción.

Atentamente,

[Tu nombre]

Esta carta se genera en tu navegador a partir de lo que ingresas — no se guarda ni se envía nada. Los campos entre corchetes se completan a medida que llenas el formulario.